Le diabète et la rétine

Quelques mots sur le diabète

Le diabète sucré est une affection dans laquelle le corps est incapable de produire l’hormone insuline. Puisque le corps ne peut pas métaboliser les hydrates de carbone pour produire de l’énergie sans un apport adéquat d’insuline, ces sucres s’accumulent dans le sang et sont responsables de lésions dans de nombreux organes.
Un des effets néfastes important est l’altération des vaisseaux sanguins. Le diabète ne peut pas être guéri, mais il peut être contrôlé en diminuant les taux sanguins de sucre par un apport d’insuline ou d’autres médicaments. Malheureusement, la situation ne peut pas toujours être contrôlée de manière à éviter tous les problèmes associés.

Comprendre la rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est un problème oculaire qui se développe en association au diabète. A cause des taux élevés sanguins de sucre, les vaisseaux nourriciers de la rétine se détériorent. Cette détérioration peut permettre à du liquide ou à du sang de s’échapper des vaisseaux et provoquer une néoformation de vaisseaux ramifiés. La vue peut être sérieusement altérée et même perdue si le problème n’est pas traité spécifiquement. La rétine est une membrane très délicate qui recouvre la face postérieure de l’oeil.

Elle contient les photorécepteurs qui captent la lumière qui entre dans l’oeil. Les images sont transformées en messages électriques et envoyées par le nerf optique au cerveau qui les interprète. La rétine a deux régions : la rétine périphérique et la macula centrale. La macula est située directement dans la trajectoire de la lumière et elle est 100 fois plus sensible que la rétine périphérique.

Lorsque la rétine est dérangée par une activité anormale des vaisseaux sanguins, elle peut être empêchée de recevoir et de transmettre des images claires et la vue peut être sérieusement affectée. Les lésions de la rétine périphérique peuvent avoir peu d’effets sur la vue, mais les lésions de la macula entraînent souvent une perte importante de la capacité de distinguer les couleurs et de voir les détails.

En Europe, la rétinopathie diabétique est la cause majeure de cécité parmi les adultes au-dessous de 65 ans puisque les diabétiques ont 25 fois plus de chances de développer une cécité que les personnes non diabétiques.
Même si beaucoup de facteurs entrent en jeu, c’est la durée du diabète qui est le facteur déterminant pour les personnes affectées. Seulement 15 % des personnes qui ont un diabète depuis 4 ans ont une rétinopathie diabétique alors que 90% des diabétiques depuis plus de 15 ans montrent les changements caractéristiques des vaisseaux sanguins. Heureusement, avec un traitement médical moderne, seul un petit pourcentage des personnes développant une rétinopathie diabétique souffrent d’une perte sérieuse de la vue.

Rétinopathie de fond diabétique / Stade 1

La rétinopathie de fond diabétique est la forme la plus commune et la moins grave et elle représente 80 % de tous les cas. Elle est considérée comme la première étape de détérioration des vaisseaux sanguins. Dans la rétinopathie de fond diabétique, les vaisseaux sanguins de la rétine faiblissent et changent. Certains vaisseaux deviennent plus petits. D’autres grossissent et forment des sacs ressemblant à des ballons et interfèrent avec la circulation sanguine. Ces vaisseaux affaiblis tendent à faire des hémorragies et laissent s’échapper un exsudat qui cause un oedème de la rétine. L’oedème est souvent passager, mais il peut parfois persister. Les changements des vaisseaux sanguins peuvent avoir lieu à la fois dans la rétine périphérique et dans la macula. Si les lésions ont lieu dans un oeil, elles apparaissent généralement dans l’autre œil aussi, mais leur gravité et leurs effets peuvent être différents dans les deux yeux. Le seul symptôme perceptible de la rétinopathie de fond diabétique est une vision floue si le liquide s’accumule et cause un œdème dans la région de la macula.

Traitement
Le traitement de la rétinopathie de fond diabétique nécessite l’utilisation de lasers pour arrêter la fuite de liquide des vaisseaux dans la rétine. Les lasers sont des outils sophistiqués qui, avec des rayons d’énergie lumineuse intense, provoquent des changements dans les tissus. Les lasers peuvent ne pas améliorer la vue mais ils préviennent une détérioration ultérieure, On stabilise ainsi la rétine. Beaucoup de cas de rétinopathie de fond diabétique ne nécessitent pas de traitement si le liquide exsudé est continuellement réabsorbé. Toutefois, si la vue est toujours troublée par l’œdème rétinien, le traitement laser est nécessaire. Pour les cas de détérioration progressive, un traitement précoce peut souvent prévenir une perte sérieuse de la vue. Il existe deux méthodes pour traiter une rétinopathie de fond diabétique au laser : un traitement focal et un traitement en grille.

Le traitement focal est utilisé si les taches ne sont pas trop étendues. Les régions affaiblies sont d’abord identifiées par un examen photographique, (l’angiographie fluorescéinique) puis elles sont traitées spécifiquement par le laser. En cautérisant doucement le tissu, des cicatrices se forment pour sceller les vaisseaux et empêcher les fuites.

Le traitement en grille est utilisé lorsque le centre de la rétine, la macula, est endommagé. Les points de laser forment une grille tout autour de la macula que l’on épargne. Ce traitement permet parfois d’assécher l’œdème maculaire et les fuites des vaisseaux détériorés.

Le traitement au laser n’est pas toujours efficace pour arrêter les fuites et même s’il l’est, les vaisseaux peuvent se rompre à nouveau au même endroit ou dans d’autres régions. Des traitements ultérieurs peuvent être nécessaires.

Rétinopathie diabétique proliférative / Stade 2

Environ 20% des cas de rétinopathie de fond diabétique conduisent à un état plus avancé de détérioration appelé rétinopathie diabétique proliférative. Cette forme est très sérieuse et peut provoquer une cécité définitive si elle n’est pas traitée suffisamment tôt. Il est donc essentiel que toutes les personnes avec un diabète subissent un examen oculaire approfondi et régulier pour remarquer tout changement suspect aussi tôt que possible. Dans la rétinopathie diabétique proliférative, certains des vaisseaux sanguins se ferment et laissent de grandes régions de la rétine sans apport vasculaire de nutriments. Ceci a lieu surtout dans la rétine périphérique et diminue ainsi le champ visuel et la vision nocturne.

La fermeture des vaisseaux sanguins est assez grave mais ce qui l’est encore plus ce sont les réactions à cette fermeture. En essayant de compenser la perte de ces vaisseaux, la rétine commence à développer de nouveaux vaisseaux qui sont anormaux.

Ces nouveaux vaisseaux prolifèrent dans de larges zones de la rétine et parfois même dans le corps vitré qui occupe une large cavité dans le centre de l’oeil. Ces vaisseaux sont dangereux, ils ne nourrissent pas la rétine correctement et causent d’autres problèmes :

■ saignements dans le corps vitré

■ formation d’un tissu cicatriciel qui exerce des tractions sur la rétine et peut provoquer un décollement de celle-ci.

■ Distorsion de l’iris et blocage consécutif des voies de drainage de l’humeur aqueuse, ce qui provoque un glaucome.

Tous ces problèmes peuvent mener à une importante perte de la vue et même à la cécité s’ils ne sont pas contrôlés. Les personnes diabétiques doivent réaliser qu’une grande partie des lésions peuvent se produire sans qu’aucun symptôme ne se manifeste et sans douleur. Il est donc essentiel qu’ils subissent des contrôles oculaires réguliers chez un spécialiste.

Traitement
Le traitement de la rétinopathie diabétique proliférative implique l’utilisation du laser pour détruire les régions abîmées et sauver la vue.
Le traitement laser employé s’appelle photocoagulation panrétinienne. Par des rayons laser, on détruit les parties de la rétine où la prolifération anormale de vaisseaux s’est produite. Souvent, la majeure partie de la rétine doit être traitée selon un modèle particulier tout autour de la macula. Même si la vision périphérique risque d’être diminuée par ce procédé, ce sacrifice est nécessaire pour sauver la vision centrale responsable de la vision détaillée et de la vision des couleurs. La réussite du traitement dépend de sa précocité.

Dans les cas extrêmes, lorsque la vision est très diminuée ou même perdue à cause de la croissance des vaisseaux sanguins, du saignement dans le corps vitré ou du décollement rétinien provoqué par le tissu cicatriciel, un type de chirurgie très délicate peut être nécessaire qui s’appelle vitrectomie. Ce procédé est considéré comme la dernière ressource pour essayer de sauver la vue. Le corps vitré est extrait ainsi que les vaisseaux sanguins anormaux et le tissu cicatriciel. De l’air ou d’autres gaz seront utilisés pour remplacer le corps vitré jusqu’à ce que les liquides naturels du corps occupent l’espace vide. Le traitement laser est souvent effectué pour aider à rattacher la rétine si elle s’est détachée et pour empêcher une croissance ultérieure des vaisseaux sanguins. Approximativement 60% des personnes ayant subi une vitrectomie montrent une amélioration de leur vue.

Prévention de la rétinopathie diabétique Panphoto-coagulation rétinienne au laser

Il n’est pas possible de prévenir toutes les complications du diabète, mais un contrôle régulier des taux sanguins de sucre par une quantité ajustée d’insuline permet de diminuer les chances d’apparition de ces problèmes. Un régime contrôlé avec soin, de l’exercice, le fait de ne pas fumer et le maintien de la pression sanguine à des valeurs normales sont des points importants qui permettent aux diabétiques de garder des yeux sains.

Les différentes zones de la rétine

Une rétine normale

Une rétinopathie diabétique de fond

Un oedème maculaire diabétique

La rétine, après un traitement en grille

Une rétinopathie diabétique pré-proliférative

Une rétinopathie diabétique proliférative

Hémorragie dans le corps vitré

Panphoto-coagulation rétinienne au laser